Wczesna opieka logopedyczna nad dzieckiem z rozszczepem wargi i podniebienia Standard postępowania logopedycznego przyjęty w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie Authors: Elżbieta Istotne jest także, aby kształcenie logopedyczne w zakresie procedur stosowanych w przypadku osób z rozszczepem wargi i/lub podniebienia nawiązywało do Stan-dardu postępowania logopedycznego w przypadku rozszczepu wargi i podniebienia zawartego w ważnym dla logopedów opracowaniu, które przedstawia modelowe schematy diagnozy i terapii wiadomości zaczerpniętych z dokładnej analizy dokumentów medycznych, wywia-du oraz diagnozy logopedycznej i psychologicznej, a na ich podstawie na podjęcie decyzji dotyczącej najbardziej odpowiedniej terapii. Informacje na temat dziecka Dziewczynka urodziła się 17 listopada 2005 roku w jednym z bytomskich szpi-tali. Najczęściej w odniesieniu do pacjentów z rozszczepem mówi się o nosowaniu otwartym, tymczasem u osób tych często występuje nosowanie mieszane – oprócz zjawiska nadmiernego unosowiania głosek oraz nosowego zabarwienia głosowego obserwuje się również stałe bądź okresowe współwystępowanie nosowania zamkniętego, czyli Coraz częściej z pomocy logopedy korzystają pacjenci w podeszłym wieku. Wśród nich liczna grupa to osoby z zaburzeniem mowy wynikającym z demencji. Zapraszam do obejrzenia i wysłuchania szkolenia autorstwa dr Pauliny Wójcik-Topór pt. Mowa pacjenta z demencją. Obraz choroby, diagnoza i terapia logopedyczna. Data: 06.06.2023. Prace organizacyjne: przygotowanie gabinetu do podjęcia terapii logopedycznej, zebranie pomocy dydaktycznych. Diagnoza logopedyczna - kwalifikowanie dzieci do zajęć logopedycznych, zapoznanie się z orzeczeniami psych- pedagogicznymi, konsultacje z wychowawcą i psychologiem, założenie dokumentacji. Ćwiczenia logopedyczne. Instytut Edukacji Logopedycznej Elektrostymulacja w logopedii w terapii pacjentów z różnymi zaburzeniami, w tym także z rozszczepem wargi i/lub podniebienia - ABC początkującego logopedy Bezpłatny e-book Cele terapii logopedycznej: Kształtowanie prawidłowej mowy poprzez korygowanie zaburzeń w zakresie strony fonetycznej, leksykalnej, gramatycznej. Stymulowanie opóźnionego rozwoju mowy. Doskonalenie wymowy już ukształtowanej. Wdrażanie do praktycznego wykorzystania nawyków poprawnej wymowy przyswojonej w toku ćwiczeń. Program terapii logopedycznej „Mówię lepiej” Program autorski zgodny z: Rozporządzeniem MEN z dnia 30 kwietnia 2013 r. w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach Terapia logopedyczna obejmuje oddziaływania korekcyjne w zakresie zaburzonych czynności mowy. Zasady doboru materiału lingwistycznego do terapii zaburzeń artykulacji : teoria i praktyka. W: Forum Logopedyczne. Nr 22, s. 61-69. Walencik-Topiłko A. (2017). Zastosowanie logorytmiki w terapii dzieci z rozszczepem podniebienia. W: Forum Logopedy. Poznań: Forum Media Polska, nr 18, s. 47-49. Walencik-Topiłko A. (2017). dzae3Ac. INDYWIDUALNY PROGRAM TERAPII LOGOPEDYCZNEJDLA UCZNIA Z OPÓŹNIONYM ROZWOJEM MOWY Cel główny programu: stymulowanie opóźnionego rozwoju szczegółowe:- usprawnianie motoryki narządów artykulacyjnych- rozwijanie sprawności aparatu oddechowego- doskonalenie sprawności fonacyjnych- doskonalenie zdolności rozumienia mowy- rozwijanie percepcji słuchowej- usprawnianie motoryki małej- wypracowanie poprawnej artykulacji zaburzonych głosek- wzbogacanie zasobu słownictwa - kształcenie poprawnego stosowania form gramatycznych- rozwijanie sprawności językowej - rozbudzanie motywacji do mówienia- wytwarzanie pozytywnych relacji - budzenie wiary we własne możliwości- doprowadzenie dziecka do sukcesu terapeutycznego na miarę indywidualnych pracy z uczniem:- wzrokowa- słuchowa- pokaz i wyjaśnienie ułożenia narządów artykulacyjnych- mechaniczne układanie narządów artykulacyjnych za pomocą sond, szpatułek- wykorzystywanie pewnych nieartykułowanych dźwięków lub czynności fizjologicznych organizmu do tworzenia nowych głosek (np. wibracje warg, dmuchanie, chuchanie, itp.)- ćwiczenia logopedyczne: narządów mowy, oddechowe, słuchu fonematycznego, artykulacyjne, fonacyjne- rozmowa kierowana- opowiadanie- demonstracja- naśladownictwo- wykonywanie poleceń- ćwiczenia słuchu muzycznego- ćwiczenia praktyczne- gry i zabawy. Materiał do realizacji programu:1. Trening manualny (kolorowanie, wycinanie, rysowanie, wydzieranie, klejenie, malowanie).2. Orientacja w schemacie własnego ciała:• pokazywanie poszczególnych części ciała • poruszanie wskazaną częścią ciała• wskazywanie i nazywanie poszczególnych części Rozwijanie orientacji przestrzennej• układanie przedmiotów według poleceń nauczyciela • układanie zabawek w wyznaczonym miejscu• układanie klocków według określonej zasady • wznoszenie prostych budowli według wzoru • chodzenie stosownie do wskazówek podawanych przez nauczyciela4. Rozwijanie myślenia:• układanie obrazków według kolejności wydarzeń – proste historyjki obrazkowe • łączenie czynności i ich skutków • dostrzeganie podobieństw i różnic między 2 przedmiotami • dostrzeganie zmian w ustawieniach przedmiotów, obrazków• łączenie takich samych przedmiotów• łączenie przedmiotów, które do siebie pasują• dobieranie parami przedmiotów na obrazkach na zasadzie cech przeciwstawnych5. Ćwiczenia mowy i komunikacji:• Zabawy dźwiękonaśladowcze: - rozpoznawanie i naśladowanie dźwięków wydawanych przez różne przedmioty - rozpoznawanie i naśladowanie dźwięków wydawanych przez pojazdy - rozpoznawanie i naśladowanie głosów zwierząt - rozpoznawanie i naśladowanie dźwięków z otoczenia • Mowa bierna:- wskazywanie przedmiotów w Sali lub na obrazku- słuchanie prostych rymowanek, opowiadań, wierszyków uczących znaczenia słów- znajdowanie przedmiotu, o którym mowa w sali bądź na obrazku- oglądanie obrazków, książek z rysunkami tematycznymi (zabawki, ubrania, pojazdy, przedmioty codziennego użytku, czynności)- słuchanie prostych opowiadań, bajek • Mowa czynna:- korygowanie zaburzonych głosek- samodzielne nazywanie przedmiotów, a także nazw czynności, właściwości przedmiotów (wielkość, kształt, barwa)- zapoznanie ze znaczeniem określeń przyimkowych: na, pod, nad, obok, za i wdrażanie do posługiwania się nimi w wypowiedzi- wdrażanie do posługiwania się zaimkami osobowymi: ja, ty, on, ona,, mój, twój- wdrażanie do samodzielnego wypowiadania się, określania czynności- wdrażanie do samodzielnego określania stanów emocjonalnych - wdrażanie do samodzielnego opisu przedmiotu - wprowadzenie elementów dialogu - proste zabawy tematyczne: wcielanie się w role - prowokowanie do spontanicznej aktywności słownej. Ćwiczenia wspomagające rozwój mowy stosowane w terapii logopedycznej:• ćwiczenia narządów artykulacyjnych – usprawniające motorykę języka, warg, podniebienia miękkiego i żuchwy;• ćwiczenia oddechowe – usprawniające aparat oddechowy;• ćwiczenia emisyjno – głosowe – doskonalące umiejętności kierowania własnym głosem i ochronę aparatu artykulacyjnego przed nadmiernym obciążeniem;• ćwiczenia słuchowe – rozwijające słuch fonematyczny, percepcję słuchowo-wzrokową oraz koordynację wzrokowo-ruchową;• ćwiczenia artykulacyjne – ćwiczenia służące do wypracowania poprawnej artykulacji głosek (wywoływanie głosek, utrwalanie ich poprawnej realizacji w izolacji, sylabach, wyrazach, zdaniach);• ćwiczenia leksykalne – ćwiczenia w poprawnym budowaniu zdań. Publikacje: Zmiany w funkcjonowaniu Poradni Psychologiczno-Pedagogicznych - od 2022 r. Milena StasiakWykaz standaryzowanych narzędzi diagnostycznych stosowanych w diagnozie logopedycznej. Milena StasiakEDL. Materiały profilaktyczne: rozwój mowy małego dziecka Anna PaluchAfazja u dwulatka? u trzylatka? Giełda pracy: Dam pracę Szukam pracy Gdzie studiować: Wybierasz się na studia?Sprawdź listę uczelni! autor: Izabella Tomasiewicz - KorczykZaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia, wybrane zagadnienia z terapii mowy. Reklama: Internetowa poradnia: Opieka logopedyczna w przedszkolu Programy użyteczne w gabinecie logopedycznym Nagrywanie wad wymowy Forum dyskusyjne: Newsletter: W pole poniżej wpisz swój adres e-mail aby otrzymywać od nas najnowsze informacje. Poniższy program terapii logopedycznej dotyczy pacjenta chorującego na Stwardnienie Rozsiane. Obserwowane u niego zaburzenia mowy mają charakter dyzartryczny, szczególnie dotyczy to cech prozodycznych mowy. Mowa jest lekko skandowana i wybuchowa, intonacja niestabilna, tempo jest zmienne, a wymowa spółgłosek szczególnie w wygłosie nie zawsze poprawna (jego mowa przypomina mowę „pijanego”). Pacjent ma również problemy z przełykaniem pokarmów płynnych, często zachłystuje się nimi i nadrzędnym postępowania terapeutycznego w przypadku opisywanego pacjenta jest nie tyle sama poprawa zrozumiałości jego mowy (ponieważ jak wynika z wywiadu i obserwacji jest on dobrze rozumiany przez otoczenie), co niedopuszczenie do pogorszenia się jej zrozumiałości poprzez kształtowanie wyrazistości wypowiedzi i poprawę wypowiedzi pacjenta od strony prozodycznej. Niezbędna jest w tym celu intensywna terapia w zakresie funkcji oddechowo - fonacyjno – artykulacyjnej mowy. Poprawa tych funkcji wpłynie pozytywnie na zrozumiałość spontanicznych wypowiedzi pacjenta, a ćwiczenia artykulatorów mają za zadanie utrzymać je jak najdłużej w dobrej sprawności i wpłynąć na poprawę funkcję połykania. Spotkania terapeutyczne z pacjentem powinny odbywać się co najmniej raz w tygodniu. Pacjent wyposażony w zestaw ćwiczeń do samodzielnej, codziennej pracy w domu powinien je systematycznie wykonywać. Należy stopniowo wprowadzać niewielką liczbę zadań by ułatwić pacjentowi poprawne ich opanowanie i zachęcić do wykonywania ćwiczeń w domu dokładnie według zaleceń terapeuty. W miarę upływu czasu i opanowania przez pacjenta ćwiczonych umiejętności - będzie on dysponował dużą bazą dobrze mu znanych i poprawnie wykonywanych przez siebie terapii:1. Usprawnianie układu oddechowo – fonacyjnego2. Rozwijanie i podtrzymywanie sprawności motorycznej narządów artykulacyjnych (zarówno ruchy izolowane jak i ruchy naprzemienne)3. Praca nad prozodyczną stroną wypowiedzi (z wykorzystaniem odpowiednio dobranego materiału językowego)4. Poprawa funkcji połykania napojów i pokarmów o zróżnicowanej konsystencji ( w celu zmniejszenia dolegliwości w trakcie spożywania pokarmów płynnych)Aby usprawnić układ oddechowo – fonacyjny pacjenta sporządzono zestaw ćwiczeń oddechowych i fonacyjnych. Oto niektóre z nich:• Ćwiczenie oddechu torem przeponowym w pozycji leżącej i stojącej z kontrolą ruchu brzucha i klatki piersiowej. W pierwszym etapie można połączyć to ćwiczenie ze słuchaniem muzyki relaksacyjnej (w pozycji leżącej), w drugim etapie z wypowiadaniem długo spółgłosek f lub s(w celu kontroli wydechu).• Ćwiczenia oddechowe połączone z ruchami rąk i tułowia (dla pogłębienia oddechu, zwiększenia pojemności płuc i uaktywnienia różnych ich partii).• Ćwiczenie oddechu torem przeponowymi stopniowe wydłużanie wydechu do 5, 10 sekund i dłużej. • Wypowiadanie na jednym wydechu głoski f lub s, później samogłoski a, e lub o tak, aby dźwięk był utrzymany na tym samym poziomie donośności.• Wypowiadanie na jednym wydechu powtarzalnych wyrażeń kilkuwyrazowych (np.: „siała baba mak, nie wiedziała jak, a dziad wiedział(...)”; „jedna wrona bez ogona, druga wrona bez ogona (...)”, „ta mama tam to mama Adama, a tamta mama to mama Tomka”).• Ćwiczenie kontroli siły wydechu z użyciem rekwizytów: „dmuchajki” (piłeczka ma utrzymać się na pewnej wysokości przez kilka sekund ), kartki papieru (kąt wychylenia kartki ma być taki sam przez cały czas dmuchania na nią) , świecy (płomień świecy ma przechylać się i „tańczyć” w podobny sposób przez kilka sekund, nie wolno zdmuchnąć płomienia ani dopuścić aby jego ruch ustał).• Ćwiczenie ekonomicznego zużywania powietrza podczas mówienia np. z wykorzystaniem głoski s – wymawianie głoski s z pauzami co 3 sekundy, tak aby w czasie pauz przerwać wydychanie powietrza. Następnie wymawianie spółgłoski s z około dziesięcioma przerwami.• Wykonanie powyższych ćwiczeń oddechowych z podparciem przeponowym (dla wydłużenia fazy wydechowej).• Przedłużone wymawianie samogłosek ustnych (jak najdłużej bez zmiany wysokości głosu).• Wymawianie tych samogłosek na różne sposoby: długo, krótko, cicho, głośno, wielokrotnie, staccato, legato.• Wymawianie samogłosek ustnych z miękkim nastawieniem, a następnie z miękkim nastawieniem z przerwami.• Wymawianie połączeń samogłosek – np. au z różną intonacją (jak pytanie, twierdzenie, zdziwienie, gniew czy zachwyt).• Wymawianie zdań typu „Ciocia dała Krysi misia” w różny sposób, aby brzmiało jak twierdzenie, pytanie, drwina, zachwyt lub gniew.• Mruczenie przez nos przedłużonej głoski m, a następnie łączenie przedłużonej głoski m z samogłoskami a, e, y, i, o, u w różnych wariantach (nagłos, śródgłos i wygłos). Następnym etapem tego ćwiczenia jest skrócenie długości głoski m a wydłużenie czasu emisji samogłosek.• Wymawianie krótkiego zdania szeptem, półgłosem, głosem pełnym aż do wykrzyknienia.• Czytanie krótkich tekstów szeptem i pełnym z ćwiczeniami oddechowo – fonacyjnymi stworzono listę propozycji usprawniających pracę narządów artykulacyjnych, które powinny być konsekwentnie wprowadzane na każdych zajęciach:Ćwiczenia warg:• Cmokanie, gwizdanie, parskanie.• Ściąganie warg do postaci „dzióbka” i rozciąganie ich w uśmiechu ze złączonymi wargami (ruch naprzemienny).• Uśmiech na przemian lewą i prawą stroną warg.• Przesuwanie warg ściągniętych w dzióbek na przemian raz w prawą raz w lewą stronę.• Nadymanie policzków i utrzymanie w nich powietrza przez kilka sekund.• Zakładanie wargi górnej na dolną i dolnej na górną.• Wymawianie samogłosek ustnych z wyraźnie przesadną artykulacją warg w takiej np. kolejności : a, i, o, e, u, y, a następnie w parach samogłosek o skrajnym układzie warg np.: a-i-a-i, a-u-a-u, i-u-i-u, e-o-e-o, języka:• Kląskanie.• Wysuwanie języka z jamy ustnej na przemian w prawo i w lewo do kącików warg oraz na przemian w górę i w dół za czerwień warg.• Ruchy czubka języka do wałka dziąsłowego i na dół jamy ustnej.• Ruchy grzbietu języka do wałka dziąsłowego i na dół.• Płynne dotykanie czubkiem języka do każdego zęba po kolei (przy szeroko opuszczonej żuchwie).• Wysuwanie płaskiego języka na kształcie „łopaty” z jamy ustnej i utrzymanie go nad dolnymi zębami.• Unoszenie brzegów języka – język w kształcie „nerki”.• Wysuwanie zwężonego języka w kształcie. „grotu” i utrzymanie go nad zębami dolnymi.• Zwężanie i rozszerzanie masy języka – wykonanie ruchu naprzemiennego grot – łopata (ruch powinien być płynny, przy otwartych szeroko ustach).• Wypychanie policzków językiem.• Masowanie językiem podniebienia.• Oblizywanie czubkiem języka wargi zębów.• Wykonywanie złożonych, skoordynowanych ruchów warg i języka jednocześnie np.: przy języku przyklejonym do podniebienia szeroko otwierać i zamykać usta; przy unoszeniu brzegu języka do wałka dziąsłowego opuszczać żuchwę, a przy opuszczaniu języka na dno jamy ustnej podnosić żuchwę aż do złączenia podniebienia miękkiego:• Przenoszenie skrawków papieru przy pomocy słomki.• Kasłanie, ziewanie z językiem wysuniętym na brodę.• Wymawianie sylab, logotomów oraz par wyrazów ze spółgłoskami zwartymi tylnojęzykowymi: ka, ko, ku, akka, okko, ukku, ekke, plik kartek, pstrąg królewski, park tych ćwiczeń jest: - zwiększenie możliwości kontroli zakresu ruchów w obrębie aparatu artykulacyjnego - poprawa koordynacji ruchów naprzemiennych - kształtowanie zdolności do dowolnych zmian tempa ruchów mownych - poprawa wyrazistości wymowy głosek w różnych kontekstach artykulacyjnychWraz z powyższymi ćwiczeniami oddychania, fonacji i artykulacji zastosowano różne działania zmierzające do poprawy funkcji połykania napojów i pokarmów o zróżnicowanej lodu przed jedzeniem i piciem powinno poprawić miejscową wrażliwość i podniesie napięcie mięśniowe okolic łuków podniebienno - językowych. W celu koordynacji ruchowej i wzmocnienia siły mięśniowej stref biorących udział w połykaniu proponuje się pacjentowi trening połykania wg B. Mackiewicza (pozwala to też na świadome prześledzenie ruchów wykonywanych w trakcie czynności połykania). W trakcie każdego spotkania terapeutycznego, jak również samodzielnej pracy pacjenta w domu powinny znaleźć się ćwiczenia prozodii mowy z wykorzystaniem odpowiednio dobranego materiału językowego. Oto kilka propozycji takich ćwiczeń:• Czytanie lub mówienie z pamięci krótkich tekstów w celu ćwiczenia wyrazistego wymawiania samogłosek (ciekawe teksty do takich ćwiczeń zamieszczone są w książce A. Walencik-Topiłko „Głos jako narzędzie”).• Czytanie krótkich tekstów w celu ćwiczenia wyrazistego wymawiania spółgłosek (szczególnie uwzględnić należy te dźwięki, które w spontanicznych wypowiedziach pacjenta bywają zamieniane lub opuszczane lub ich wymowa jest zbyt słabo zaznaczona).• Odczytywanie inscenizacyjne krótkich dialogów.• Kontrolowanie rytmu wypowiedzi przez czytanie rymowanek, wyliczanek (pacjent może powtarzać te teksty w domu czytając je dziecku).• Czytanie zdań z zaznaczonymi przez terapeutę wyrazami, na których należy postawić akcent. (wiele ciekawych przykładów tego typu zdań można znaleźć w książce Toczyska B. „Głośno i wyraźnie”).Celem powyższych ćwiczeń jest: - kontrola rytmu i tempa mówienia - kontrola prawidłowej intonacji i akcentuPrzygotowując powyższy program terapii starano się pamiętać o postępującym charakterze choroby podstawowej pacjenta i możliwości pojawienia się w związku z tym zmian: w nastroju, wydolności wysiłkowej, możliwościach oddechowych i funkcjonowaniu narządów artykulacyjnych co może spowodować konieczność dokonania zmian w postępowaniu terapeutycznym. Bibliografia:1. Mirecka U., Standard postępowania logopedycznego przypadku dyzartrii, 2008, [w:] Logopedia 37, PTL, Lublin2. Lewandowski A. Tarkowski Z., Dyzartria wybrane problemy etiologii, diagnozy i terapii, 1989, Warszawa3. Walencik – Topiłko A., Głos jako narzędzie, 2012, Harmonia, Gdańsk4. Toczyska B., Głośno i wyraźnie, 2007, GWP, Gdańsk5. Mackiewicz B., Odwzorowywanie czynności pokarmowych w ruchach artykulacyjnych [w:] Logopedia 29, Lublin, 20096. Wiskirska – Woźnica B. i in. Rehabilitacja zaburzeń połykania [w:] Wprowadzenie do neurologopedii, red. A. Obrębowski, 2012, Termedia, PoznańPrzygotowała:LogopedaBeata Jacyniuk Można mówić o dwóch nadrzędnych celach terapii logopedycznej dzieciz rozszczepem podniebienia. Pierwszy z nich to zmniejszenie stopnia nosowania. Cel ten zależy od warunków i wyników interwencji chirurgicznej. Nawet wieloetapowe zabiegi chirurgiczne likwidujące szczelinę w podniebieniu, nie powodują całkowitego zwarcia podniebienno-gardłowego. W wyniku braku pełnego zwarcia, w nosogardle powstaje szczelina, przez którą powietrze przedostaje się do nosa, nadając nosowe brzmienie wszyskim spółgłoskom, oraz samogłoskom ustnym. Drugim celem terapii jest poprawa artykulacji. Do realizacji tego celu przystępuje się wówczas, gdy działanie chirurga stworzy warunki umożliwiające pracę nad artykulacją. Poza większym, lub mniejszym zredukowaniem zabarwienia nosowego fonemów możliwe jest (po udanych operacjach) osiągnięcie prawie bezbłędnej artykulacji. Wymaga to oczywiście dużego nakładu pracy zarówno ze strony pacjenta i logopedy, jak i rodziców dziecka. Interwencja chirurgiczna, a następnie liczne konsultacje pooperacyjne są czynnikami wielce stresującymi dziecko. Dlatego bardzo ważne jest zdobycie zaufania małego pacjenta i jego sympatii. Od tego zależy, czy dziecko będzie chciało współpracować i jaka będzie jego motywacja do ćwiczeń, a w konsekwencji – efektywność terapii. Również pozyskanie matki do współpracy i umiejętność przekonania jej niejednokrotnie bowiem decyduje o powodzeniu terapii. Etapy terapii logopedycznej dziecka z rozszczepem Instruktaż matki2. Ćwiczenia aparatu artykulacyjnego3. Korygowanie wadliwej wymowy 1. Pierwszym etapem postępowania logopedycznego jest instruktaż ją pouczyć, w jaki sposób ma ona codziennie masować dziecku podniebienie lub wargi. Masaż ten powinien przebiegać w sposób następujący: gazą, nasączoną np. wazeliną i owiniętą wokół palca, należy wykonać kilkakrotne energiczne ruchy w miejscu blizny. Czynność ta powinna być wykonywana przed posiłkiem, gdyż mogą wystąpić odruchy wymiotne, które – mimo ich dodatniego znaczenia powodują bowiem pożądane w przypadkach terapii rozszczepów skurcze mięśni podniebienia i tylnej ściany gardła) są bardzo nieprzyjemne dla dziecka i mogą zniechęcić je do tego zabiegu usprawniającego kolei wargi masuje się palcem, wykonując nim ruchy w płaszczyźnie poziomej. Blizna wargi powoduje jej ściągnięcie i chodzi o to, by za pomocą masażu doprowadzić do jej rozciągnięcia. Przy okazji uzyskuje się efekt lepszego ukrwienia i tym samym większej elastyczność niezbędnej przy artykulacji. 2. Drugi etap – ćwiczenia aparatu artykulacyjnegoNa podstawie wcześniejszych ustaleń dotyczących stanu aparatu artykulacyjnego (warunków anatomicznych pacjenta) podejmuje się konkretne działania (ćwiczenia) zmierzające do wypracowania właściwego toru oddechowego prawidłowej czynności zwierającego pierścienia gardłowego. Ćwiczenia oddechowe polegają na świadomym regulowaniu wdechu i dzieci rozszczepowych zaburzenia oddechu manifestują się tym, że nie jest onow stanie świadomie kierować prądem powietrza wdychanego i wydychanego, co jest uwarunkowane budową anatomiczną jego narządów artykulacyjnych. Czynność tę dziecko z łatwością opanowuje po serii ćwiczeń, które przebiegają w kilku etapach. Początkowo ćwiczy ono wydech ustami przy zaciskaniu palcami skrzydełek nosai unoszeniu łokcia, tak by strumień powietrza swobodnie wydostawał się przez usta. Następnie dziecko powoli zwalnia ucisk skrzydełek nosa, co w efekcie zmusza je do wytworzenia tej samej siły wydychanego powietrza. Uświadamia to dziecku, że prąd wydychanego powietrza musi mieć taką samą siłę w warunkach zaciśniętegoi rozluźnionego nosa. Ćwiczenia te przeprowadza się zawsze w formie zabawy. Do standardowych ćwiczeń oddechowych należą: wydmuchiwanie banieczek mydlanych przez rurkę, dmuchanie na papierowe zabawki, na płomień świecy, czy zapalniczki. ćwiczenia mocnego, długiego wdechu, powolnego wdechu i wydechu przez usta, rytmicznego wdechu w regulowanym tempie tzn. głęboki wdech, natomiast czynność wdychania powietrza realizuje się najpierw w całości, później dzieli się ją na dwa etapy, a następnie na trzy. Ćwiczenia pierścienia zwierającego gardło. Celem tych ćwiczeń jest wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za pracę podniebienia miękkiego. W prawidłowych warunkach podniebienie miękkie powinno w odpowiednich momentach podnosić się do góry w kierunku tylnej ściany gardła lub opuszczać przy artykulacji głosek nosowych. U dzieci rozszczepowych czynność podniebienia miękkiego często jest zaburzona. Nieprawidłowości te przejawiają się brakiem domknięcia jamy nosowej. Powoduje to nosowe zabarwienie głosek ustnych. Jeżeli mechanizm podniebienno-gardłowy nie działa prawidłowo, powstaje sytuacja określana jako rynolalia. Występuje to wówczas, gdy odległość między podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła przekracza6 mm. i w czasie fonacji nie dochodzi do oddzielenia jamy nosowej. Zniekształceniu najbardziej ulegają samogłoski u, i, gdyż one właśnie wymagają najdokładniejszego zwarcia podniebienia miękkiego z tylną ścianą gardła. W związku z tym należy zachować kolejność wywoływania ona następująca:a, o, e, y, u, to, że najmniej unosowiona jest głoska „a”, a najbardziej „i”, co wiąże się z ułożeniem (wzniesieniem) języka w trakcie ich artykulacji. W przypadku spółgłosek brak zwarcia podniebienno-gardłowego ma szczególnie niekorzystny wpływ na artykulację spółgłosek bezdźwięcznych, szczelinowychi zwartych, ponieważ ich wymowa wymaga dokładnego zamknięcia jamy nosowej. Jest to mniej istotne przy artykulacji spółgłosek nosowego zabarwienia spółgłosek u dzieci z rozszczepem podniebienia jest też często nieproporcjonalna długość podniebienia twardego w stosunku do miękkiego. Zaburza to mechanizm wymowy dźwięków. Ten brak prawidłowych proporcji rzutuje na czynność zarówno zwierającego pierścienia gardłowego, jak i tylnej oraz bocznych ścian gardła. Do podstawowych ćwiczeń pierścienia gardłowego należą polegające na: wciąganiu przez dziecko powietrza przez rurkę, wsysaniu skrawków bibułek, wacików, kuleczek ze styropianu, piórek przez rurkę, ich podnoszenie i przemieszczanie, grze na instrumentach dętych, chrząkaniu, czyli gwałtownym wyrzucaniu powietrza przez nos, z równoczesnym usiłowaniem zatrzymania go przez uniesienie podniebienia miękkiego. Ćwiczenie to należy wykonywać z umiarem, gdyż może wywołać podrażnienie gardła. przysysaniu i podnoszeniu lekkiego kubeczka, badaniu chorego misia – dziecko gra rolę misia, a pan doktor bada jego gardło, co polega na szerokim otwarciu przez dziecko ust, następnie „miś” ma zalecone płukanie gardła, a na końcu ćwiczy umiejętnośc długiego, przeciągłego ziewania (wymawiając przy tym głoskę a) unoszenie i opuszczanie podniebienia miękkiego przy szeroko otwartych ustach i obserwowaniu tych ruchów w lusterku. wymawianiu krótko samogłoski przy szeroko otwartych ustach gwizdanie. Początkowo z zatkanym nosem, póżniej należy nauczyć się gwizdać bez zaciskania nosa. zatrzymywanie powietrza w jamie ustnej. Nadąć policzki i utrzymać je w tej pozycji. wciąganie policzków do wewnątrz jamy ustnej. wypowiadaniu sylaby apa z przedłużonym momentem zwarcia warg w czasie artykulacji „p” wypowiadaniu sylab ze spółgłoską „p” na końcu, przedłużając zwarcie wargowe np. ap, op, up, ep, yp, ip, wypowiadaniu sylab ze spółgłoską „p” na początku – po, pa, pu, pe. Moment zwarcia „p” należy przedłużać. Tego typu zabawy mają na celu wyćwiczenie mięśni pierścienia zwierającego gardło. Gdy w trakcie korekty wad wymowy dziecko ma nadal problemy, zaleca się szerokie otwarcie ust i obniżenie żuchwy, gdyż ta pozycja pomaga w zamknięciu zwierającego pierścienia gardłowego. 3. Korygowanie wadliwej wymowyDo trzeciego etapu terapii logopedycznej, polegającej na korygowaniu wadliwej wymowy, można przejść wówczas, gdy dziecko wyćwiczy umiejętność oddychaniai gdy sprawność jego narządów artykulacyjnych osiągnie określony stopień (tj. taki, który umożliwi mu artykulację poszczególnych głosek). Jest to sprawą bardzo te są bowiem płynne, co oznacza, że u niektórych dzieci jużw trakcie ćwiczeń oddechowych można wywołać określone głoski. W takich przypadkach osiągnięcie jednych sprawności pociąga za sobą realizację innych. Mowę dzieci z rozszczepem podniebienia charakteryzują:– elizje– deformacje– substytucje czyli wszystkie formy nieprawidłowej realizacji dźwięków mowy. Trudności artykulacyjne tych dzieci powodują, że miejsce artykulacji większości fonemów jest przesunięte ku tyłowi w kierunku gardła i krtani, co stanowi główną przyczynę występowania palatofonii, czyli zastępczego szmeru głośniowego. Zjawisko to powstaje wskutek tarcia powietrza o napięte więzadła głosowe co prowadzi do powstawania bardzo ostrych brzmieniowo, nieprzyjemnych dźwięków. Jego likwidacja jest największym problemem w terapii logopedycznej dzieci z rozszczepem podniebienia i wymaga długotrwałych one na próbach przeniesienia masy języka ku przodowi, uaktywnieniu jej i spowodowaniu by kompensacyjne ruchy żuchwy ku górze były zastąpione ruchami ku dołowi. Terapię zaburzeń artykulacji rozpoczyna się od ćwiczeń usprawniających narządy mowy (oddechowy, fonacyjny, artykulacyjny). Mają one na celu wykształcenie wzorców kinestetycznych i słuchowych głosek. Z małymi dziećmi prowadzi się je w formie zabaw, które polegają na naśladowaniu odgłosów zwierząt. Następnie przechodzi się do ćwiczeń usprawniających język, wargi, żuchwę i podniebienie miękkie. Każde ćwiczenie artykulacyjne powinno być wykonywane najpierw z zaciśniętym nosem i powtórzone bez zatkania nosa, aby ćwiczący mógł uświadomić sobie różnicę i starał się uzyskać jednakowe brzmienie głoski w obydwóch sytuacjach. Ćwiczenia rozpoczyna się od głoski „a” jako najmniej unosowionej. Samogłoskę należy wykrzykiwać głośno, gwałtownie i krótko, język w tym czasie powinien leżeć płasko w jamie ustnej. Ciche wymówienia nie wywołują tak silnych ruchów podniebienia miękkiego i tylnej ściany gardła. Ćwiczyć należy początkowo przed lustrem, z ustami szeroko otwartymi obserwując unoszenie się i opadanie małego języczka. Samogłoskę „a” początkowo wykrzykuje się na jednym tonie, potem na dwóch tonach – średnim i wyższym, a następnie na jeszcze wyższym. Ćwiczenia spółgłosek rozpoczyna się wcześnie i bez względu na to, czy wszystkie samogłoski brzmią czysto. Niekiedy dosyć trudno jest uzyskać artykulację samoglosek:”u”, „i”. W połączeniach ze spółgłoskami brzmią lepiej niż wtedy, gdy występują w izolacji. Ćwiczenia rozpoczyna się od spółgłosek najłatwiejszych, tzn. wargowych, które wymawiane są początkowo z zaciśniętym nosem. W czasie wymawiania poszczególnych głosek zwartych przed ustami można trzymać kartkę papieru. Jej ruchy będą informowały o sile strumienia powietrza wydychanego przez usta. Spółgłoski ćwiczy się początkowo z samogłoskami, a następnie z innymi spółgłoskami w sylabach:opa, opo, upu, epe, ypy, pto, ptu, samogłoska powinna być wyższa i silniejsza od pierwszej. Następnym etapem będzie ćwiczenie wymowy i wyrazów, w których dana głoska jest na początku, w środku i na końcu. Spółgłoski zwarte: p, b, których artykulacja polega na gromadzeniu powietrzaw jamie ustnej i nagłym wypuszczeniu, są na ogół źle wymawiane przez osobyz rozszczepem podniebienia, a czasem tylko nieumiejętności wytworzenia silnego strumienia powietrza. Ćwiczenia artykulacji tych spółgłosek można poprzedzić dmuchaniemw papierowe kulki, tak by się przesuwały. Dmuchanie powinno nastepnie wykonanez uprzednim zwarciem warg; spowoduje to powstanie spółgłoski „p”.Ćwiczenie autokontroli słuchowej, polegające na wykształceniu wrażliwości słuchowej na różnice między brzmieniem własnego głosu (a takżd samogłosek, sylab, wyrazów) osób dobrze mówiących przyspiesza reedukację. Utrwalenie uzyskanych dźwięków wymaga pewnego czasu, ponieważ osoba reedukowana nie od razu kojarzy brzmienie „nowej” głoski we własnej mowie z takim samym w mowie prawidłowej innych osób. Niektórzy zalecają używanie ręcznego obturatora w początkowym okresie ćwiczeń artykulacyjnych aż do czasu, kiedy podniebienie zacznie brać udział przy tworzeniu dźwięku. Obturator zrobiony jest z drutu niklowego, wygiętego w kształcie podniebienia. Na jednym końcu znajduje się gałka, drugi koniec zaopatrzony jest w uchwyt. Przez naciśnięcie uchwytu gałka podnosi się do góry unosząc podniebienie miękkie. Reedukację mowy należy rozpoczynać jak najwcześniej i kontynuować ją niezależnie od operacji. Im młodsze dziecko, tym łatwiej przyswaja sobie i utrwala nowe artykulacje. Korekcja wady wymowy wymaga systematyczności, wytrwałości i cierpliwości, w najlepszych okolicznościach prowadzona codziennie – trwa około 3 miesięcy. Wyniki pracy logopedycznej zależą od wielu czynników:– od warunków anatomicznych jamy ustnej,– od inteligencji i osobowości dziecka,– od wieku, w którym rozpoczęto leczenie,– od ostrości słuchu– oraz od współpracy logopedy z najbliższym otoczeniem dziecka (Małgorzata Presner, 2008). Literatura:G. Jastrzębowska – „Logopedia”Sawa B.:„Dzieci z zaburzeniami mowy”L. Styczek „Logopedia” źródło: